만성신부전이 진행해 신대체요법 치료를 받는 말기신부전 환자 수가 꾸준히 늘고 있다. 대한신장학회의 말기신부전 환자 등록 현황자료에 따르면 우리나라의 이식 또는 투석 등 신대체요법 환자 수는 1986년 2534명, 1996년 1만8072명, 2007년 4만8675명으로 20년 사이에 20배 가까이 증가했으며, 2015년 신대체요법 치료를 받는 환자는 8만7014명으로 해가 갈수록 말기신부전 환자들이 늘어나는 추세다.

콩팥의 손상으로 콩팥 기능이 점차 약해지는 질환을 ‘만성신부전(Chronic Kidney Disease, CKD)’이라 하는데, 단백뇨 혹은 혈뇨 등의 콩팥 손상의 증상이 있거나 콩팥으로 들어온 혈액의 사구체여과율이 60ml/min/1.73㎡ 미만으로 3개월 이상 지속하는 경우 만성 신부전으로 정의한다.

만성신질환의 원인으로 가장 많은 것은 당뇨 신병증이며 우리나라, 미국, 일본 모두 비슷하게 약 45%를 차지하고 있다. 그다음으로 고혈압성 신증·경화증이 약 20%, 만성 사구체신염이 15% 정도 차지한다. 한 번 만성신부전이 생기면 신장 기능은 다시 회복되지 않아 진행을 늦출 수 있는 올바른 건강 관리법을 숙지하고 조절하는 것이 중요하다.



◆단백질: 요독 증상을 감소시키기 위한 단백질 제한은 신기능 감소를 완화하는데 도움이 된다. 일일 0.6~0.75g/㎏으로 식이단백질을 제한하지만 만성신부전 5단계 환자는 단백질-에너지 영양불량에 빠지기 쉬워 0.9g/㎏까지 단백질 섭취를 늘릴 수 있다.

◆단백뇨 조절: 모든 당뇨환자에서 적어도 1년에 한 번 미세 단백뇨 검사가 필요하다. 단백뇨와 신병증의 진행을 감소시키는 항고혈압 치료가 도움된다.

◆당뇨병성 신장질환 관리: 당뇨병성 신장질환 초기에 위험도와 진행을 감소시키기 위해 엄격한 혈당조절이 필요하며, 식전 혈당 80-130mg/dL, HbA1c 7% 미만으로 유지할 것을 권장한다. 노인의 경우는 저혈당발생 위험도가 있어 더 높게 유지할 필요가 있다.

◆고혈압 및 심혈관질환: 단백뇨가 하루 30㎎ 미만인 환자는 140/90㎜Hg 미만으로 단백뇨가 하루 30㎎ 이상인 환자는 130/80㎜Hg 이하로 조절하도록 권고하고 있다. 혈압을 조절하는 것은 신장질환 악화를 예방하고 고혈압에 의한 심혈관 질환이나 뇌졸중 같은 합병증을 예방하는 데 목적이 있다.

◆고지질 혈증 조절: 지질 이상을 예방하기 위해서는 철저한 혈당 조절 및 체중 조절이 필요하다. 또 포화지방산의 섭취를 제한하고 불포화지방의 섭취를 늘리는 것이 좋다. 이러한 방법으로 조절이 안 되는 경우 지질저하 약물 요법이 필요하다. 만성신부전 환자의 치료목표는 LDL 100㎎/dL 이하, triglyceride 500㎎/dL 이하이다.

◆빈혈 조절: 빈혈은 대부분의 만성신부전 환자에게 동반된다. 빈혈은 좌심실 비대와 심부전의 중요한 원인이 된다. 조혈제를 사용함으로써 정기적인 수혈을 줄일 수 있고, 빈번한 수혈로 발생할 수 있는 감염, 체액과다 등을 피할 수 있다. 신장 이식 시 문제가 되는 공여 신장에 대한 동종항체 발생을 예방할 수 있다.

◆생활습관의 개선: 금연을 해야 한다. 당뇨병이 있는 환자에서 흡연은 미세 단백뇨의 위험성을 증가시키며, 미세 단백뇨가 있는 환자에서 당뇨병성 신장질환 증상으로의 진행과 당뇨신병증에서 말기신부전으로의 진행을 촉진시킨다. 마지막으로 고지혈증을 유발하며 인슐린 저항성이 증가해 혈당 조절이 어렵게 된다. 염분 섭취는 하루 나트륨 2.4g 이하로 섭취한다. 심혈관계 위험도 감소를 위해 체중 조절은 체질량지수를 25kg/m2 이하로 낮추고 운동, 절주도 필요하다.

사구체여과율이 30mL/min/1.73㎡ 미만으로 만성신부전 4단계인 환자는 신장내과 전문의 상담을 통해 신대체요법을 준비해야 한다. 신장내과 전문의 진료를 받은 경우와 그렇지 않은 경우를 비교·분석한 결과 사망률과 입원 기간 모두 절반 이상 감소하는 등 더 좋은 치료 성적을 보였다. 따라서 신대체요법 적용 시기를 놓치지 않는 것이 만성신부전 환자의 삶의 질을 결정하는 중요한 요인으로 작용한다.

▲콩팥의 기능이 떨어져 체내의 노폐물을 배설하지 못해 나타나는 야뇨증, 수면장애, 피로감 등 ▲잇몸 출혈, 하혈, 코 출혈, 빈혈 등 혈관계 증상 ▲소화기 증상으로는 구역, 구토, 식욕부진, 설사 증상 ▲손발이 저리거나 감각이 무뎌지고, 근육통, 저혈압, 동공부등, 어지럼증 등 말초 신경병증 ▲신장기능 감소로 인한 심낭염 또는 늑막염, 조절되지 않는 고혈압 등 심혈관계 합병증 등 증상이 있는 만성신부전 환자는 신장내과 전문의 상담을 받을 것을 적극적으로 추천한다.

신대체요법에는 혈액투석, 복막투석, 신장이식이 있다. 2015년 우리나라 신대체요법별 환자 현황은 혈액투석 6만2434명, 신장이식 1만7028명, 복막투석 7352명이었다. 신장이식을 받기 위해서는 이식 전에 국립장기이식관리센터에 등록이 필요하다. 투석방법은 상호보완적일 뿐이지 어느 것이 더 낫다고 할 수 없으며 생활방법, 직장, 가족의 도움, 경제적 여건, 신부전의 원인, 기저 질환, 혈관상태, 연령 등에 따라 의료진과 상의해서 결정한다. 각 투석 방식에는 다음과 같은 장단점이 있다.

만성 신부전으로 인해 콩팥기능이 나빠지기 시작하면 가역적인 요소가 있지 않는 한 다시 신기능을 회복하기는 어렵다. 만성 신부전 초기부터 혈당, 혈압, 고지혈증, 식이(저염식)에 관심을 기울여 신기능을 유지하는 것이 중요하다.

◆수분 제한: 투석환자는 신장기능이 낮아 소변량이 감소하고 체내 수분제거가 불가능하다. 폐부종, 말초부종이 생길 수 있어 수분을 제한해야 한다. 갈증을 막는 방법에는 ▲싱겁게 먹고 ▲얼음을 입 안에 넣고 천천히 녹여 먹고 ▲껌을 씹거나 사탕을 녹여 먹고 ▲차가운 물로 입안을 헹군 후 뱉고 ▲실내가 건조하지 않게 습도를 높이는 방법 등이 있다.

◆칼륨 제한: 혈액 내 칼륨이 상승하면 근육마비, 심장마비를 초래해 위험한 상태에 빠질 수 있다. 혈액 내 허용치는 6mEq/L 미만이다. 칼륨은 채소에 많이 포함돼 있어 채소를 먹을 때 주의를 기울여야 한다. ▲채소의 잎보다 껍질이나 줄기에 칼륨이 많으므로 껍질을 벗기거나 잎만 사용하고 ▲채소의 10배 이상의 미지근한 물에 채소를 2시간 이상 담갔다가 물을 버리고 다시 미지근한 물에 몇 초간 담가 헹군 후 사용하고 ▲재료의 5배 되는 물에서 삶아 낸다.

사구체여과율이 30mL/min/1.73㎡인 만성신부전 4단계 증상을 보이는 환자에서 혈액투석이 필요한 경우 신장내과와 혈관외과 의사의 협진을 통해 영구적인 혈액투석 접근로를 만드는 수술계획을 세운 후 혈관상태에 따라 자가혈관, 또는 인조혈관을 사용해 혈액투석 접근로를 만드는 수술을 한다. 혈액투석을 시작하면 주 3회 이상, 평생 혈액투석을 받게 되는데 자가혈관으로 만든 동정맥루에 주기적으로 굵은 바늘을 꽂았다 빼기 때문에 혈관에 손상이 생기고 인조혈관을 만든 경우는 동정맥루보다 혈전으로 인한 협착과 폐쇄가 더욱 자주 발생해 수명 또한 짧다.

혈관 접근로의 협착과 기능부전은 투석량의 감소와 부적절한 혈액투석을 유발해 투석환자의 이환율과 입원율 증가로 이어져 정기적인 혈관 접근로에 대한 관리가 필요하다. 혈관접근로의 혈류량 또는 압력을 측정하는 것이 대표적으로 일단 눈으로 관찰해 감염, 부종 및 괴사 등의 발생 여부를 확인하고 초음파를 통해 협착과 기능부전을 확인한 후 혈액투석에 문제가 있는 혈관 부위를 확장하는 인터벤션 시술을 시행한다. 혈관 속에 풍선 카테터를 넣어 막힌 혈관을 선택적으로 치료하는 ‘혈액투석 동정맥루 재개통술’을 시행하는데 부분 마취와 최소 침습으로 간편하게 시술할 수 있는 장점과 막힌 혈관을 97% 이상 재개통할 수 있다.

이준희 기자 jhlee@knnews.co.kr

도움말: 강수경 한양대 한마음창원병원 인공신장센터 신장내과 교수