실손의료보험은 지금까지 약 3300만명이 가입한 일명 ‘국민 보험상품’이라 할 수 있다. 하지만 우리 사회가 고령화 사회로 진입하면서 실손의료보험에 대한 새로운 수요가 생겨났다.
만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 사람들이 대거 증가하면서 이들의 의료비 부담을 완화시켜 줄 사적(私的) 안전망 필요성이 대두된 것.
이에 금융위원회는 지난 1년 동안 금융감독원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회와 함께 TF를 꾸려 ‘유병력자 실손의료보험’을 마련했다. 이에 대해 알아본다.
▲가입심사가 완화된다
기존의 실손의료보험은 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 여부, 직업, 운전 여부, 월소득 등 총 18개 사항을 심사했다. 특히 최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병(암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병) 발병 이력을 심사해 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능했다.
하지만 이번에 마련한 유병력자 실손의료보험은 가입시 보험회사가 총 6개 사항 (병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득)만을 심사하게 된다.
또 최근 2년간의 치료 이력만 심사해 유병력자도 실손의료보험 가입이 가능하고 5년간 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 ‘암’ 1개로 축소된다.
금융위원회는 “암은 의학적으로도 5년간 관찰을 거쳐 완치 판정을 내리고, 전이·합병증 등이 광범위해 부담보나 보험료 할증 운영이 쉽지 않은 상황이기 때문에 중대질병 5년 심사에서 제외하기는 어렵다”고 이유를 밝혔다.
▲경증 만성질환자도 가입이 가능하다
기존 실손의료보험은 투약 여부가 가입 심사항목에 포함돼 있었다. 이는 간단한 투약만 하고 있는 경증 만성질환자의 경우에도 사실상 가입이 불가능하게 만들었다.
고령자의 상당수가 만성질환 등으로 인해 투약 중이다 보니 노후 실손의료보험의 경우도 가입이 제한됐다. 실제 지난해 9~11월 기준으로 노후 실손의료보험 가입 거절 사유 중 ‘투약’이 57.4% 차지했다.
하지만 유병력자 실손의료험의 경우 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 가입 심사 항목 및 보장범위에서 ‘투약’을 제외시켰다. 이를 통해 고혈압 등의 약을 복용 중인 경증 만성질환자가 유병력자 실손에 가입할 수 있게 될 것으로 보인다.
만성질환자 등이 단순 처방을 위해 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’에 해당하지 않기 때문이다.
또 큰 규모의 의료비 지출이 발생할 수 있는 입원 및 통원 외래진료를 보장해 유병력자가 실손 가입을 통해 과도한 의료비 부담에 대비할 수 있게 될 것으로 보인다.
▲직접 부담금액은 30%
보장범위는 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일하다. 투약이 제외되는 부분만 차이가 난다.
하지만 3개 비급여 특약(도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI)은 제외된다. 이에 대해 “이들 3개 비급여 특약은 실손 보장 확대가 시급한 진료항목으로 보기 어렵고, 유병력자 실손에 도입시 보험료 부담도 크게 증가해 제외됐다”고 금융위원회는 밝혔다.
보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율은 30%로 설정했다.
가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 해 무분별한 의료이용 등에 따른 보험료 상승을 방지하는 장치도 마련했다. 다만, 노후 실손의료보험에 도입된 우선공제 방식은 보험료 인하 효과는 크나 소비자의 부담도 증가해 도입하지 않았다고 덧붙였다.
▲보험료는 어떻게 책정되나?
보험개발원은 유병력자 실손의료보험 월보험료는 50세 남자의 경우 3만4230원, 여자의 경우 4만8920원 수준이 될 것으로 추정하고 있다.
보험개발원은 “유병력자 실손은 가입심사가 완화돼 고위험군을 대상으로 한 상품인 만큼 보험료가 높은 것은 불가피하다”며 “하지만 자기부담률 30%, 최소 자기부담금(통원 2만원, 입원 10만원) 설정 등 보완장치를 통해 보험료 상승 요인을 완화했다”고 밝혔다.
보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정되고, 상품구조는 3년마다 유병력자 통계 축적, 국민 건강보험 보장성 강화 경과 등을 반영하여 보장 범위·한도 등이 변경된다.
하지만 상품구조 변경시에도 보험계약은 유지된다.
금융위원회는 “추후 상품구조 변경시 암 발병 이력자의 실손 가입 확대 방안을 추가 검토하는 등 실손 보장 사각지대 축소 노력을 지속할 계획이다”고 밝혔다.
▲가입 가능한 시기는 4월
금융위원회는 보험회사의 상품 출시 준비기간 등을 감안해 오는 4월께 유병력자 실손의료보험 상품이 출시될 것으로 보고있다.
금융위원회는 또 유병력자 실손의료보험 출시에 맞춰 올해 상반기 중 실손의료보험 상품 간 연계방안(단체-개인 실손, 일반-노후 실손 등)을 마련해 발표할 계획이다.
금융위원회 관계자는 “실손의료보험이 국민의 의료비 부담을 덜어주는 사적 안전망으로 자리매김할 수 있도록 보장 공백을 해소하는 등 개선방안을 지속적으로 발굴하고 추진하겠다”고 밝혔다.
김유경 기자 bora@knnews.co.kr < 경남신문의 콘텐츠는 저작권법의 보호를 받는 바, 무단전재·크롤링·복사·재배포를 금합니다. > - 김유경 기자의 다른기사 검색
2024년 04월 30일 (화)
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