환자 J씨는 기저질환인 고혈압으로 인한 뇌출혈로 시술 후 위험한 고비를 잘 넘겼으나 편마비와 언어장애, 삼킴 장애, 경증 인지장애 등의 후유증이 생겼고, 이를 극복하기 위해 재활병원으로 입원하게 됐다. 병동에 들어가기 전 J씨와 가족들은 △입원사정실에서 주치의, 간호팀장, 재활치료 팀장, 원무직원에게서 치료 방향성, 생활 전반에 대한 안내와 상담을 받으며 낯선 환경에 차차 적응했다. 또한 △지역연계팀을 통해 ‘장기요양등급’과 ‘뇌병변 장애등급’ 등의 사회적 지원제도와 재가서비스 등 퇴원 후 도움이 될 정보도 안내받았다.

J씨는 재활치료사의 도움 하에 보행치료와 작업치료, 삼킴재활 등 집중 재활치료를 했다. 매주 월요일 주치의와 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 영양사, 사회복지사 등 담당 의료진이 △그랜드라운딩을 통해 상태, 치료계획이나 주의사항 등 다학적 관점으로 세심한 정보 공유가 이루어졌다. 한 달의 치료 후 주치의는 J씨의 가족을 초청했고, 지역연계팀은 △패밀리컨퍼런스를 주최했다. 치료경과를 동영상으로 시청하고 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사가 치료계획과 목표를 설정했다. 주치의는 전반적인 치료계획과 보호자 의견을 조율했다. 가족들은 환자가 어느 정도 보행이 가능해지면 퇴원하여 집으로 돌아오길 바랐다.

3개월 후 스스로 일상생활이 가능한 정도로 회복된 J씨는 의료진의 판단에 따라 퇴원을 준비했다. 지역연계팀의 도움으로 장기요양등급을 신청하고, 퇴원 후에도 자택생활에 어려움이 없도록 안전손잡이, 가이드레일 설치 등의 △주택개보수 서비스를 무료 지원받았다.

퇴원 하루 전, 담당 의료진과의 △퇴원컨퍼런스를 통해 투약 주의사항, 영양, 운동 등 맞춤 건강관리 교육을 받았고 통원재활 계획도 수립했다. 지역연계팀은 관내 의료·복지기관을 안내하고, 가족들의 출근 후 혼자 있어야 할 J씨를 위해 △주간보호, 방문요양서비스를 추천해줬다. J씨의 퇴원에 가족들은 감사를 표하였다. 현재도 J씨는 꾸준한 재활을 위해 △통원재활센터를 방문하며 가족과 함께 행복한 생활을 하고 있다. 위 사례는 본원에 입원한 한 환자의 입·퇴원 과정을 각색한 것이다. 필자는 환자의 입원보다 더 중요한 것이 ‘퇴원 후’라고 여긴다. 열심히 치료를 했으나 다양한 이유로 기능이 퇴보한 상태로 재입원을 하는 사례가 많았기에 이를 해결해 줄 솔루션이 필요했다.

적극적이고 효과적인 재활치료가 환자가 하루 빨리 익숙하고 정든 가정으로 복귀할 수 있도록 지원한다면, 지역연계는 입·퇴원 과정에서 필요한 다양한 의료·복지지원을 제공한다. 둘 다 환자가 건강히 회복하여 안전하고 행복한 일상을 누릴 수 있도록 돕는 것을 목표로 한다. 10여 년 전 국내 처음으로 만들어진 본원의 지역연계팀은 부장간호사와 사회복지사로 구성되어 현재까지도 환자와 병원, 지역사회로의 믿음직한 다리역할을 수행하고 있다. 최근 ‘요양병원 퇴원환자 지역연계사업’, ‘급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업’, ‘재활환자 재택의료 시범사업’ 등 정책 사업이 마련되고 있어, 의료·복지기관 및 지역사회와 보다 유기적이고 긴밀한 연계체계를 구축할 수 있게 됐다.

하영란 (희연병원 지역연계부장)